湖南大病保險特殊藥品支付管理辦法試行

日，記者從省人社廳了解到，《湖南省大病保險特殊藥品支付管理辦法(試行)》已經正式印發。特藥的大病保險待遇，包括大病保險支付待遇和按規定獲得的無償供藥待遇。保障對象為參加我省城鎮職工基本醫療保險且參加城鎮職工大病醫療互助，或參加城鄉居民醫療保險，正常享受醫保待遇的人員中符合特藥使用限定支付范圍的患者。

　　特藥納入大病保險

　　大病保險特殊藥品(簡稱“特藥”)特指不在現行《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》之內，但對治療重大(罕見)疾病臨床必須、療效確切、價格昂貴，且已通過談判機制納入湖南省大病保險支付范圍的藥品。

　　其中，在大病保險支付待遇方面，特藥費用支付不另行設立起付線，一個醫保結算年度內，參保患者發生符合規定的特藥費用，城鎮職工按照特藥的醫保結算價納入大病醫療互助費支付，城鄉居民納入大病保險基金支付，6萬元以內(含6萬元)城鎮職工按70%、城鄉居民按60%支付，6萬元以上12萬元以內(含12萬元)城鎮職工按60%、城鄉居民按 50%支付，超過12萬元的特藥費用，不納入支付范圍;特藥實際報銷金額計入年度職工大病醫療互助最高支付限額或城鄉居民大病保險最高支付限額。

　　合規費用可追補

　　無償供藥待遇方面，按照與特藥生產廠家的談判約定，參保患者因治療所需按規定申請獲得藥品生產企業或慈善合作機構無償提供的特藥，大病保險不再支付特藥費用。

　　參保患者在特藥協議藥店取藥，只需支付應由個人負擔的費用，應由大病保險支付的費用由參保地醫保經辦機構或大病保險承辦機構與特藥定點機構定期結算。

　　《辦法》規定，1月1日至辦法公布之日，參保患者在醫療機構或藥店發生的合規特藥費用，大病保險按照本辦法規定的特藥待遇標準和醫保結算價格進行補償追補。各地應依據臨床診療規范，嚴格按照本省規定的特藥大病保險限定支付范圍支付特藥費用，不得任意擴大或調整。

　　連線

　　這16種藥品屬“特藥”

　　記者從省人社廳了解到，我省大病保險特藥一共有16種，包括用于治療慢性髓性白血病的甲磺酸伊馬替尼(膠囊、片劑)、達沙替尼、尼洛替尼，治療乙型血友病的注射用重組人凝血因子Ⅸ，治療結直腸癌的貝伐珠單抗，治療非小細胞肺癌的鹽酸埃克替尼(7片裝和21片裝)、吉非替尼、注射用培美曲塞二鈉，治療HER2 陽性乳腺癌、HER2陽性胃癌的注射用曲妥珠單抗，治療淋巴瘤的利妥昔單抗，治療多發性骨髓瘤、套細胞淋巴瘤注射用硼替佐米，治療骨髓增生異常綜合征的地西他濱，治療肢端肥大癥、類癌的注射用醋酸蘭瑞肽，治療高磷血癥的碳酸鑭咀嚼片。

　　提醒

　　申請需提供哪些材料

　　參保患者經診斷需使用特藥治療，須持特藥責任醫師簽名確認和就診醫院相關部門意見的《湖南省大病保險特藥使用申請表》及有關材料向醫療保險經辦機構或大病保險承辦機構提出申請。

　　申請特藥待遇需提供的材料包括身份證(社會保障卡)復印件、相關醫療文書(基因檢測報告、病理診斷、影像報告、免疫組化報告、門診病歷、出院小結)等。

　　各級醫保經辦機構或大病保險承辦機構應積極實現與特藥協議藥店聯網結算，參保患者在特藥協議藥店取藥，只需支付應由個人負擔的費用，應由大病保險支付的費用由參保地醫保經辦機構或大病保險承辦機構與特藥定點機構定期結算;在暫未實現聯網結算的協議藥店發生的特藥費用，參保患者先行墊付費用，再憑身份證(社會保障卡)、發票及相關材料至參保地醫保經辦機構或大病保險承辦機構按規定核報;經備案同意后，在醫療機構發生的合規特藥費用，可按特藥醫保結算價格及相關規定享受特藥待遇，超過特藥醫保結算價格部分由參保患者自負。