肇慶職工醫(yī)保報銷比例是多少及報銷條件流程說明

醫(yī)療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫(yī)保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們?nèi)�面了解醫(yī)療保險的報銷范圍，醫(yī)保對每個人都是公的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規(guī)則”了。

(一)住院起付線標(biāo)準(zhǔn)：

職工醫(yī)保基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院1200元/次;二級醫(yī)院800元/次;一級醫(yī)院(含社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，下同)400元/次。轉(zhuǎn)診市外醫(yī)院起付線為市內(nèi)同級醫(yī)院起付線的120%。

　(二)住院支付比例：

1. 參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上納入職工醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保基金根據(jù)醫(yī)院級別按以下比例支付：一級醫(yī)院在職91%、退休93%;二級醫(yī)院在職85%、退休90%;三級醫(yī)院在職80%、退休85%;治療惡性腫瘤的，報銷比例再提高5%。

2. 參保人因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，實(shí)行轉(zhuǎn)診制度，分別按以下比例支付：

(1)入院前經(jīng)市內(nèi)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出并經(jīng)參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，轉(zhuǎn)診到本市認(rèn)定的市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，納入職工醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用的支付比例，比市內(nèi)同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例標(biāo)準(zhǔn)降低10個百分點(diǎn)。

(2)入院前未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)到本市認(rèn)定的市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，以及到非本市認(rèn)定的市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用，納入職工醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用的支付比例，比市內(nèi)同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例標(biāo)準(zhǔn)降低25個百分點(diǎn)。

3.長期在市外居住生活的退休職工和單位派駐市外工作的在職參保人需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按市內(nèi)同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例核報;參保人轉(zhuǎn)診到備案以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照市外轉(zhuǎn)診規(guī)定執(zhí)行。

4. 參保人到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)(急診搶救除外)，不予報銷。

(三)特定病種門診待遇

已辦理特定病種門診卡的參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷、治療發(fā)生符合職工醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按以下比例支付：一級醫(yī)院在職91%、退休93%;二級醫(yī)院在職85%、退休90%;三級醫(yī)院在職80%、退休85%。其中，治療惡性腫瘤(限化療、放療、內(nèi)分泌治療、射頻治療及生物治療)報銷比例再提高5%。特定病種門診轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)報銷比例參照市外住院規(guī)定執(zhí)行。

報銷范圍：(一)住院治療的醫(yī)療費(fèi)用;(二)急診留觀并轉(zhuǎn)入住院治療前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;(三)符合城鎮(zhèn)居民門診特殊病種規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用;(四)符合規(guī)定的其他費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不予報銷的范圍：自購藥品的;應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;到境外就醫(yī)的;其他法律法規(guī)規(guī)定的基金不予報銷的情形。另外工傷、職業(yè)病;女工生育;流氓斗毆;酗酒致傷;交通肇事;他人故意傷害;醫(yī)療事故;美容、健康體檢也都不屬于居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費(fèi)用。