2019溫嶺市城鄉居民基本醫療保險政策

　一、規定病種門診報銷待遇

　　1、規定病種門診補償比例

　　規定病種門診醫療費用按溫嶺市內定點醫療機構70%，臺州市內二級及以上定點醫療機構45%，臺州市外二級及以上(省外限二級公立)社保定點醫療機構35%的比例報銷。

　　2、規定病種門診補償范圍

　　(1)按住院報銷的病種

　　①惡性腫瘤放化療;②尿毒癥透析治療：血透限每周不超過3次;腹透每月腹透液限量180升;③重大器官移植術后門診抗排異治療;④失代償期肝硬化;⑤再生障礙性貧血;⑥慢性精神病;⑦血友病;⑧耐多藥性肺結核;⑨矽肺病;⑩兒童孤獨癥。

　　(2)按病種定額補償

　　①重大器官移植術后長期門診抗排異治療，可選擇每月定額補償1000元自購抗排異藥品和檢查，也可選擇按住院報銷。

　　②患苯丙酮尿癥的10歲以內患兒，按每月800元的標準實行定額補償。

　　(3)提高普通門診封頂線

　　腦癱、截癱、偏癱訓練，聾兒語訓、自閉癥兒童康復訓練等殘疾人康復項目，系統性紅斑狼瘡，糖尿病綜合癥，年度內門診封頂限額提高到2400元。

　　(4)對高血壓、糖尿病患者實行基層醫療機構定點免費供藥。

　　二、規定病種門診備案辦法

　　一.下列病種經備案后可以獲得規定病種門診保險待遇：

　　惡 性腫瘤放化療，再生障礙性貧血，失代償期肝硬化，血友病，兒童孤獨癥，慢性腎功能衰竭透析治療，重大器官移植后抗排異治療，苯丙酮尿癥(10周歲內)，耐 多藥性肺結核，慢性精神病，矽肺病，系統性紅斑狼瘡，腦癱、截癱、偏癱訓練，聾兒語訓、自閉癥兒童康復訓練，糖尿病合并心臟、腎臟、眼底、周圍神經病變和 足壞疽等綜合癥。

　　二.備案申請提交的材料：1. 二級及以上醫療機構或相關專科醫院出具的期《疾病診斷證明書》：需明確疾病名稱和后續治療方案;2.期的出院小結或病案治療記錄;3.期有關檢查、 化驗報告單(含病理報告單)等相關的確診資料;4.患者身份證原件、醫保卡原件、一寸正面照2張、代辦人身份證原件。

　　注1：矽肺病：必須提交本省職業病診斷機構發放的《職業病診斷鑒定書》。

　　注2：耐多藥性肺結核：①必須提供臺州市公共衛生醫學中心的《疾病診斷證明書》;②定點醫院僅限溫嶺市第一人民醫院、臺州市公共衛生醫學中心。

　　三、填寫《規定病種門診治療備案申請表》，并經戶籍所在地村(社區)證明并蓋章。

　　門診專用病歷使用須知

　　《規定病種門診專用病歷》是對符合規定病種診斷標準的參保對象發放的專用病歷。參保人自發證之日起享受規定病種門診報銷待遇。

　　就診事項：參保人在自己定點的醫院門診時，需持專用病歷和本人醫保卡、身份證實名就診使用。就診時，參保患者應要求醫師在專用病歷上詳細記錄診治及處方、用法用量等情況，屬于規定病種門診報銷范圍的醫療費用可予報銷。

　　報銷事項：規定病種患者的特定門診醫療費用，在本市定點醫院就診的，在醫院結算時直接刷卡報銷;在市外定點醫院就診的需攜帶相關材料至市城鄉醫保中心辦理報銷手續。當年的規定病種門診報銷必須在當年內辦理報銷;超過次年第一季度末的，不予報銷。

　　規定病種門診費用報銷材料：門診收據原件(含項目清單)、詳細就診記錄的門診病歷、患者身份證、醫保卡、代辦人身份證、專用病歷。有中草藥的需附詳細清單、有特殊藥品的需附相應檢驗報告。

　　注意：專用病歷中無就診記錄，以及超范圍、超劑量的門診醫療費用，不予報銷。規定病種門診用藥的處方量可放寬至一個月。

　　定點醫院：規定病種患者需自行選定一家定點醫院進行診治，如有調整變更，須到市城鄉醫保中心辦理手續，但一年內不得超過2次。在非定點的規定病種醫院就診的門診醫療費用，不予報銷。

　　年度檢驗：惡 性腫瘤放化療、糖尿病綜合癥、重大器官移植術后抗排異治療、苯丙酮尿癥患者在一個年度審批周期后(審批日期起的一個周年)須再次備案認定;其他規定病種在 備案后連續18個月無治療記錄的，須再次備案認定。認定時需提交參保人專用病歷、身份證原件、醫保卡原件、一寸正面照1張、代辦人身份證原件。