山東省大病醫療保險條例,山東省大病醫療保險報銷范圍

國務院辦公廳日印發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》。意見提出，，大病保險支付比例應達到50%以上；年底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群，大病患者看病就醫負擔有效減輕。據介紹，意見明確要求以發生高額醫療費用作為“大病”的界定標準。這是繼2012年6部門下發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》后，國家在重特大疾病保障與救助機制建設上的又一“力作”，對規范和完善我國大病保險制度具有重要的指導意義。

支付比例達50%以上

“建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。”意見要求，到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公性得到顯著提升。

在提高保障水方面，意見指出，大病保險的保障范圍與城鄉居民基本醫保相銜接。參保人患大病發生高額醫療費用，由大病保險對經城鄉居民基本醫保按規定支付后個人負擔的合規醫療費用給予保障。大病保險支付比例應達到50%以上，并隨著大病保險籌資能力、管理水不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫療費用負擔。

三年內試行免征保險保障金

為鼓勵支持商業保險機構參與大病保險服務，意見明確，原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務。對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅，免征保險業務監管費。至2018年，試行免征保險保障金。

在嚴格監督管理方面，意見還強調，加強大病保險運行的監管，督促商業保險機構提高服務質量和水，主動接受社會監督；加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。

發生高額醫療費就是大病

國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛生部新農合重大醫療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發生高額醫療費用作為“大病”的界定標準。當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫療支出，“這個病就是大病”。

意見規定，高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。根據城鄉居民收入變化情況，建立動態調整機制，研究細化大病的科學界定標準，具體由地方政府根據實際情況確定。

□解讀

大病保險是啥又保障誰？

“國際上有一個通用概念??家庭災難性醫療支出。就是將一個家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，這個家庭一個年度內累計的醫療支出作為分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味著這個家庭發生了災難性的醫療支出。”國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛生部新農合重大醫療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發生高額醫療費用作為“大病”的界定標準。當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫療支出，“這個病就是大病”。

在前期試點的基礎上，關于全面實施城鄉居民大病保險的意見規定，大病保險的保障對象為城鄉居民基本醫保的參保人，底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群。

◎舉例

我國大病保險試點工作已在多地推開，截至今年4月底，分別有287個和255個地級以上城市開展了城鎮居民和新農合的大病保險工作，覆蓋人口約7億。

在界定大病保險的標準上，各試點地方有不同做法，如河南省參加“城鎮居民醫保”的居民，只要在一個保險年度內住院(含規定的門診慢性病)累計發生的費用超過1.8萬元，就可在經過基本醫保報銷的基礎上，獲得大病保險的“二次報銷”;甘肅省規定，只要參加城鄉居民醫保的患者個人支付的合規醫療費用超過5000元以后，都可以得到大病醫保報銷。

就醫經濟負擔能減輕多少？

意見提出，大病保險支付比例應達到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫療費用負擔。按照醫療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫療費用越高，支付比例越高。

“由于目前城鄉居民基本醫療保險對居民住院醫療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來城鄉居民的大病醫療費用總體實際報銷比例能超過70%。”南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

◎舉例

初北京市推出了城鄉居民大病保險，當時政策規定，在不增加參保者繳費的前提下，居民發生的起付金額以上、5萬元(含)以內的費用，由大病保險資金報銷50%。超過5萬元的費用，由大病保險資金報銷60%。同時，北京大病保險實行上不封頂的報銷政策。

江西省自2013年在新余等地試點大病保險制度。新農合患者在統籌區域內定點醫院就診，基本醫保報銷后，個人自付合規醫藥費用超過上年農民人均純收入部分，均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險補償的城鄉居民實際結報率提高了15%。

朱銘來說，意見在確定大病保險的保障水時，還提出了兩個要求，一是“根據城鄉居民收入變化情況，建立動態調整機制”;二是“鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性”。這是強化大病保險補償機制的提質增效，將有限的大病保險基金用在真正迫切需要的人群身上。

不能報銷的部分怎么辦？

“全面實施大病保險，并不能完全確保每一位大病患者都不發生災難性支出。”國家衛計委有關負責人在對意見進行解讀時表示，強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動，明確分工，才能更好地避免因病致貧和因病返貧。

◎舉例

江西省上饒市信州區的低保戶鄂建英在丈夫車禍去世后又被查出患乳腺惡性腫瘤，治療費用花了21萬元。基本醫療保險和大病保險為她報銷了一多半的花費，而除去基本醫療和大病保險報銷，她還得到了5萬元的大病關愛金和1.6萬元的大病救助金。這些資金主要來源于財政撥款、社會捐助、慈善救助等。

中國衛生經濟學會副會長張振忠認為，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動，有助于形成保障合力，關鍵是要盡快建立信息共享機制，切實做好制度之間的“無縫銜接”。

山東大病醫保政策落地：最高補償30萬元

省人社廳有關負責人介紹，根據山東省大病保險工作實施方案，，全省居民大病保險起付標準為1.2萬元，個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償；20萬元以上(含20萬元)的部分給予65%補償。

一個醫療年度內,居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。與相比，起付標準提高了2000元，最高支付限額提高了10萬元，補償比例增加20萬元以上一檔并提高5個百分點。

此外，根據山東省社會救助辦法，低保貧困家庭患有重大疾病、慢性病需要長期門診治療的，相關政府部門應給予一定金額的救助。各縣區根據實際情況也能提供一定救助，有需要的患者可向當地民政部門咨詢。

據悉，目前還有許多慈善基金在我省進行一些大病救助項目。例如，神華公益基金會的神華愛心行動、愛佑慈善基金會的“愛佑童心”項目都救助貧困先心病患兒，有需要的患者可登錄相關基金會的網站申請，或向省內定點醫院咨詢。