杭州市大病醫(yī)療保險條例,杭州市大病醫(yī)療保險報銷范圍

杭州市大病醫(yī)療保障制度最新政策 為進一步減輕我市參保人員的大病醫(yī)療費用負擔，有效提高大病醫(yī)療保障水，根據《浙江省人力資源和社會保障廳關于將格列衛(wèi)等15種藥品納入大病保險支付范圍的通知》（浙人社發(fā)〔2015〕11號）和《杭州市人民政府辦公廳關于完善杭州市大病醫(yī)療保障制度有關問題的通知》（杭政辦〔2015〕65號）的規(guī)定，經市政府法律審查通過，現就格列衛(wèi)等藥品納入主城區(qū)特殊藥品大病保險（以下簡稱大病保險）支付范圍的有關事宜通知如下：

　　一、保障對象

　　（一）參加主城區(qū)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的人員。

　　（二）參加主城區(qū)（含區(qū)級，下同）子女統(tǒng)籌醫(yī)療的人員。

　　（三）參加主城區(qū)（含區(qū)級，下同）醫(yī)療保障的離休干部無固定收入的配偶（或遺孀、下同）。

　　二、保障內容

　　納入大病保險支付范圍的特殊藥品，具體品種為：

　　特殊藥品的支付范圍按照《浙江省大病保險特殊用藥管理服務協(xié)議》的相關規(guī)定執(zhí)行，對特殊藥品使用超出協(xié)議規(guī)定或者應當享受贈藥的部分，大病保險基金不予支付。

　　今后浙江省大病保險特殊藥品目錄或適應癥范圍有調整的，我市將予以相應調整。

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　　三、資金籌集

　　大病保險的年籌資標準為每人15元，其中基金承擔10.5元，個人承擔4.5元。同一醫(yī)保結算年度內大病保險繳費標準不變。今后根據大病保險基金運行情況，適時調整籌資標準。

　　（一）職工醫(yī)保參保人員應由基金承擔的部分，從職工醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補助資金中一次性劃撥；應由個人承擔的部分，從其個人繳納的重大疾病醫(yī)療補助費中一次性劃轉。

　　（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員應由基金承擔的部分，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補助資金中一次性劃撥；應由個人承擔的部分，從其個人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費中一次性劃轉。

　　（三）子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員應由基金承擔的部分，一次性從子女統(tǒng)籌資金中劃撥；應由個人承擔的部分，從子女統(tǒng)籌的個人繳費中一次性劃轉。

　　（四）離休干部無固定收入配偶所需的大病保險資金，從離休干部醫(yī)藥費保障經費中一次性劃撥。

　　四、保障待遇

　　大病保險按醫(yī)保結算年度進行結算。一個年度內，參保人員在指定的定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的符合大病保險支付范圍的特殊藥品費用，按以下規(guī)定結算：

　　（一）承擔一個起付標準，具體為：

　　１、持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》、《杭州市殘疾人基本生活保障證》、二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》或《低收入農戶證》的參保人員為5000元，其他參保人員為２萬元；

　　２、年度零售價格累計金額低于２萬元（含）的特殊藥品，起付標準為8000元。

　　（二）年度支付最高限額為45萬元。

　　（三）起付標準以上最高限額以下部分藥品費用，基金承擔比例為：5000元以上至2萬元（含），基金承擔50%；2萬元以上至20萬元（含），基金承擔60%；20萬元以上至45萬元（含），基金承擔70%；大病保險最高限額以上部分的藥品費用，由參保人員個人承擔。大病保險基金支付后，應由個人承擔的特殊藥品費用不列入《杭州市基本醫(yī)療保障辦法主城區(qū)實施細則》規(guī)定的醫(yī)療困難救助范圍。

　　年度中參加大病保險的，其大病保險待遇起始時間與基本醫(yī)療保險待遇起始時間一致。

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　　五、基金管理

　　（一）建立大病保險基金，實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨建賬，專款專用。

　　（二）區(qū)級子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員和區(qū)級離休干部無固定收入的配偶，應由單位和個人繳納的大病保險費，由各區(qū)醫(yī)保部門負責征收并按規(guī)定上交至大病保險基金專戶。

　　（三）大病保險市級統(tǒng)籌前，大病保險基金赤字時，除機關事業(yè)單位的人員、在杭大學生、子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員和離休干部無固定收入配偶，按單位或人員隸屬關系由同級財政承擔外，其他參保單位按單位稅務登記地、參保個人按個人戶籍所在地確定，由市、區(qū)兩級財政各承擔50%。

　　六、經辦服務

　　大病保險經辦服務由市人力社保局委托商業(yè)保險公司承辦。按照《浙江省大病保險招投標管理指引（暫行）》（浙人社函〔2015〕30號）的規(guī)定進行公開招標，并由市人力社保局與中標的商業(yè)保險公司簽訂大病保險合同，明確報銷范圍、操作流程和管理服務要求。

　　大病保險的運行模式選擇商業(yè)保險公司與政府盈虧共同分擔的機制。為準確測算大病保險運行風險，在盈虧共同分擔機制建立之前，采用政府購買服務與激勵考核相結合的模式。

　　七、政策銜接

　　為確保制度的穩(wěn)過渡，不再另行征收大病保險費，參保人員發(fā)生的應按規(guī)定支付的大病保險費，職工醫(yī)保參保人員從職工醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補助資金中支付；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補助資金中支付；子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員從子女統(tǒng)籌醫(yī)療保障資金中支付；離休干部無固定收入的配偶從離休干部醫(yī)藥費保障經費中支付。

　　八、其他

　　（一）參保人員享受大病保險待遇的起始時間為1月1日。

　　（二）參保人員按規(guī)定辦理轉外或長住外地登記備案手續(xù)后，在主城區(qū)以外地區(qū)（限境內），發(fā)生的符合大病保險規(guī)定的特殊藥品費用，可按規(guī)定支付。

　　（三）大病保險實施過程中發(fā)生的違規(guī)行為，參照《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》的相關規(guī)定處理。

　　本通知自9月15日起施行。