2019年天津醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革最新方案

日前，記者從市人社局了解到，為建立更加公可持續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，調(diào)節(jié)、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供需關(guān)系，6月27日，天津市人民政府出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(津政發(fā)〔2016〕17號(hào))，要求完善相關(guān)醫(yī)保政策。7月14日，市人社局召開新聞發(fā)布會(huì)，天津市人力社保局總經(jīng)濟(jì)師高連歡對(duì)政策進(jìn)行了詳細(xì)解讀。

　　《意見》共10個(gè)方面34項(xiàng)政策，全面涵蓋了醫(yī)療保險(xiǎn)政策、經(jīng)辦、監(jiān)管、服務(wù)、信息化以及推動(dòng)醫(yī)改的工作。

　　1發(fā)揮醫(yī)保在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的基礎(chǔ)性作用。繼續(xù)做好維護(hù)參保人員權(quán)益、促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革、支持分級(jí)診療和“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”等工作。

　　2構(gòu)建多層次大病保障體系。在現(xiàn)有保障體系基礎(chǔ)上，針對(duì)有重大社會(huì)影響的重大疾病、罕見病，實(shí)行病種付費(fèi)，通過談判等方式，將特種藥品納入保障范圍，建立精準(zhǔn)保障制度。

　　3幫扶困難群體醫(yī)療。一是全額補(bǔ)助困難群體參保，重殘、低保以及其他各類困難人員參加居民醫(yī)保，個(gè)人不繳費(fèi)，由政府全額補(bǔ)助。二是提高低保戶、低保邊緣戶的籌資和保障水，籌資標(biāo)準(zhǔn)由低檔850元調(diào)整為中檔1080元，住院報(bào)銷比例相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。三是低保戶和低保邊緣戶當(dāng)中的重殘、單親、失獨(dú)、農(nóng)村五保和城市“三無”人員，以及優(yōu)撫對(duì)象，參加居民醫(yī)保按高檔1380元籌資，政府全額補(bǔ)助，并享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。四是一至六級(jí)傷殘軍人參加職工醫(yī)保，由單位繳費(fèi)或政府補(bǔ)助參保。

　　4完善醫(yī)保報(bào)銷政策。一是擴(kuò)大居民醫(yī)保門診報(bào)銷范圍。由目前只在一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷擴(kuò)大到開展公立醫(yī)院改革的二級(jí)醫(yī)院。二是調(diào)整職工和居民醫(yī)保的門診報(bào)銷起付線。參保人員門診就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用連續(xù)1年、2年、3年及以上未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，轉(zhuǎn)年起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100元、200元、300元。三是調(diào)整職工醫(yī)保住院報(bào)銷起付線。在職人員門診費(fèi)用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年患病住院時(shí)，第一次住院起付線降至500元，第二次及以上住院不收起付線。四是實(shí)行門診醫(yī)保額度跨年度積累。參保人員門診費(fèi)用未達(dá)到最高支付額度的，差額部分可轉(zhuǎn)移到本人以后年度的住院最高支付額度中，并逐年累加計(jì)算，只增不減。五是規(guī)范門診藥店報(bào)銷比例。自2017年起，職工和居民醫(yī)保在定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用，報(bào)銷比例分別確定為65%和50%。

　　5優(yōu)化職工醫(yī)保個(gè)人賬戶管理。一是提升個(gè)人賬戶使用效能。將參保人員當(dāng)年個(gè)人賬戶的70%按月劃入社會(huì)保障卡，由參保人員自主用于補(bǔ)償個(gè)人就醫(yī)時(shí)自付的醫(yī)療費(fèi)用以及購買商業(yè)健康保險(xiǎn)、健康體檢等。二是提高個(gè)人賬戶大病保障能力。參保人員因患重病住院，年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過5萬元的，可申請(qǐng)將個(gè)人賬戶余額一次性提取，用于補(bǔ)償個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　6推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革。繼續(xù)深入實(shí)施醫(yī)保基金總額管理制度，加快推廣門診按人頭付費(fèi)制度，積極實(shí)行住院按病種付費(fèi)制度。

　　7強(qiáng)化醫(yī)保管理服務(wù)。一是建立醫(yī)保服務(wù)協(xié)議信息管理系統(tǒng)，完善醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師藥師、藥品、診療項(xiàng)目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。二是全面推動(dòng)門診、門特、住院診療信息由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，運(yùn)用信息化手段實(shí)行智能審核，提升服務(wù)效能。三是強(qiáng)調(diào)社會(huì)保障卡是參保人員辦理人力社保各項(xiàng)事務(wù)的唯一合法憑證，嚴(yán)禁借出、借入和非法倒賣。四是推廣實(shí)施糖尿病等慢性病送藥服務(wù)試點(diǎn)，鼓勵(lì)有資質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)上售藥、送藥上門，實(shí)現(xiàn)便民服務(wù)。

　　8加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管。一是加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督管理，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了對(duì)違規(guī)騙保行為的處罰條款。二是規(guī)范醫(yī)保門診特定病種管理，實(shí)行醫(yī)保門特病鑒定管理，建立門特鑒定中心和復(fù)查中心，并推行門特病患者定點(diǎn)就醫(yī)和分級(jí)診療機(jī)制。三是強(qiáng)化醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)功能。開發(fā)建立醫(yī)保藥品電子信息監(jiān)控子系統(tǒng)，全流程監(jiān)控醫(yī)保藥品流通環(huán)節(jié)。四是建立醫(yī)保誠信制度。按照社會(huì)誠信建設(shè)要求，構(gòu)建醫(yī)保誠信系統(tǒng)。五是公示醫(yī)保就醫(yī)診療信息。按照信息公開要求，定期公開醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師(藥師)、門診、住院醫(yī)療費(fèi)用等信息。六是加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)與社會(huì)監(jiān)督。建立健全醫(yī)保監(jiān)管工作聯(lián)動(dòng)機(jī)制，嚴(yán)肅查處違規(guī)騙保行為，鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保欺詐騙保行為舉報(bào)投訴，發(fā)動(dòng)群眾進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。七是探索建立醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度。結(jié)合醫(yī)保基金收支預(yù)算情況，每年從當(dāng)年度基金收入中提取一定比例的基金作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，用于應(yīng)對(duì)人口老齡化導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷增長、醫(yī)保基金當(dāng)期收不抵支等情況。

　　9繼續(xù)實(shí)施意外傷害附加保險(xiǎn)制度。繼續(xù)深入實(shí)施全民意外傷害附加保險(xiǎn)制度。

　　10積極推進(jìn)京津冀醫(yī)保協(xié)同發(fā)展。按照京津冀協(xié)同發(fā)展重大戰(zhàn)略部署，深化醫(yī)療保險(xiǎn)管理合作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)，方便參保人員異地就醫(yī);同時(shí)，健全異地就醫(yī)協(xié)查機(jī)制，相互提供信息核對(duì)及協(xié)查服務(wù)，協(xié)同做好雙方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作。