最新宣城新生兒醫(yī)療保險(xiǎn)辦理流程和報(bào)銷比例新規(guī)(三)

第四章信息化管理

第十二條參合農(nóng)民信息檔案。

包括參合農(nóng)民電子信息數(shù)據(jù)庫(kù)、新農(nóng)合參合繳費(fèi)專用收據(jù)。電子信息數(shù)據(jù)庫(kù)和新農(nóng)合參合繳費(fèi)專用收據(jù)均由當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)錄入、填寫，電子信息數(shù)據(jù)庫(kù)中的參合農(nóng)民信息要與戶口薄、身份證對(duì)應(yīng)一致，參合信息中包含二代身份證號(hào)碼務(wù)必做到真實(shí)、準(zhǔn)確、無誤。

第十三條參合農(nóng)民信息管理。

我區(qū)參合農(nóng)民全面實(shí)行用有效身份證辦理醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償手續(xù)。參合農(nóng)民入院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須仔細(xì)核對(duì)患者姓名、相貌等與有效身份證是否一致，堅(jiān)決杜絕冒名頂替、弄虛作假。

參合農(nóng)民必須持有效身份證就診就醫(yī)并辦理醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算手續(xù)。無電子信息檔案的農(nóng)民將不予辦理補(bǔ)償和結(jié)算手續(xù)，錯(cuò)誤電子信息檔案的參合農(nóng)民經(jīng)區(qū)合管中心核實(shí)更改后方可辦理補(bǔ)償手續(xù)。（未辦理身份證的參合患者按照區(qū)合管辦《關(guān)于新農(nóng)合使用二代身份證替換就診IC卡進(jìn)行結(jié)報(bào)的通知》宣區(qū)農(nóng)合〔2014〕5號(hào)規(guī)定辦理）。

第五章醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償辦法

第十四條新農(nóng)合當(dāng)年籌集和歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金分為一般統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金兩部分。其中一般統(tǒng)籌基金分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金，分別占一般統(tǒng)籌基金的80％和20％；住院統(tǒng)籌基金的補(bǔ)償范圍，包括住院費(fèi)用補(bǔ)償和住院分娩定額補(bǔ)償，門診統(tǒng)籌基金的補(bǔ)償范圍包括慢性病門診費(fèi)用補(bǔ)償和普通門診費(fèi)用補(bǔ)償。風(fēng)險(xiǎn)基金是從總基金中提取的專項(xiàng)儲(chǔ)備基金，占當(dāng)年基金收入總額的10%，提取后由省級(jí)財(cái)政代管，用于防范新農(nóng)合運(yùn)行中基金出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。

第十五條住院費(fèi)用補(bǔ)償。

（一）起付線和補(bǔ)償比例。

住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償起付線及比例表

注：“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥（含有批準(zhǔn)文號(hào)的中藥制劑）、符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目的報(bào)銷比例，在表中報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上增加10個(gè)百分點(diǎn)。

⒈省內(nèi)市、縣（區(qū)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線按省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)文件執(zhí)行，不得更改。

⒉區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照省相關(guān)文件要求根據(jù)“起付線=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用×13%（1+1-該醫(yī)療機(jī)構(gòu)可報(bào)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例）”公式計(jì)算確定。農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)起付線為150-300元之間，城區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)起付線為300-400元之間（具體由區(qū)合管辦另文發(fā)布），區(qū)外省內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為500元。

⒊省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)起付線500元，省、市、縣級(jí)起付線為當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用的25%，不低于1000元，不高于10000元。

省外二級(jí)（含二級(jí)）以下民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為3000元，總費(fèi)用減去起付線后30%予以補(bǔ)償，補(bǔ)償封頂線為1萬元。在省外預(yù)警醫(yī)院住院，患者或家屬獲得省外預(yù)警醫(yī)院信息之前，其真實(shí)合理的住院費(fèi)用按照（住院醫(yī)藥費(fèi)用-起付線）×40%給予補(bǔ)償，住院起付線分次計(jì)算，起付線計(jì)算方法同省外非預(yù)警醫(yī)院，在患者或家屬獲得省外預(yù)警信息后仍前往預(yù)警醫(yī)院住院的（如：補(bǔ)償后再次住院），新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。在省外預(yù)警醫(yī)院住院，不享受“大病保險(xiǎn)”待遇。省外預(yù)警醫(yī)院名單由省衛(wèi)生計(jì)生委公布。

⒋五保戶住院補(bǔ)償，不設(shè)起付線。重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象及低保對(duì)象住院補(bǔ)償，僅免除參合年度內(nèi)首次住院起付線。

⒌除特殊慢性病（見第十八條（一））患者因該慢性病住院外，參合患者一年內(nèi)多次住院將按上述每次計(jì)算起付線。特殊慢性病患者因該慢性病住院在一個(gè)參合年度內(nèi)只算一次起付線，且就高不就低，但在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中住院仍每次計(jì)算起付線。

（二）市區(qū)外省內(nèi)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，省外三級(jí)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例下降10個(gè)百分點(diǎn)（民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定以住院發(fā)票蓋稅務(wù)監(jiān)制章并結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際性質(zhì)為依據(jù)）。

（三）Ⅴ類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例按省衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)文件執(zhí)行。

（四）農(nóng)村獨(dú)女和兩女結(jié)扎戶（以區(qū)級(jí)計(jì)生管理部門出具的相關(guān)證明文書為依據(jù)），獨(dú)女戶獨(dú)女本人、父母和兩女結(jié)扎戶兩女本人、父母因病住院的，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償時(shí)，報(bào)銷比例分別提高10個(gè)百分點(diǎn)和5個(gè)百分點(diǎn)（按病種付費(fèi)結(jié)算的除外）。

（五）計(jì)劃生育特殊困難家庭（指獨(dú)生子女三級(jí)以上殘疾或死亡、且未再生育或收養(yǎng)子女的家庭）補(bǔ)償規(guī)定。對(duì)確需實(shí)施輔助生殖技術(shù)的計(jì)劃生育特殊困難家庭，由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)技術(shù)服務(wù)，其接受取環(huán)、輸卵（精）管復(fù)通等計(jì)劃生育手術(shù)及再生育基本項(xiàng)目的服務(wù)費(fèi)用納入新農(nóng)合支付范圍，執(zhí)行同類別住院補(bǔ)償規(guī)定，最高支付限額暫定為2萬元。指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及基本項(xiàng)目由省衛(wèi)生計(jì)生委另文公布。

（六）捐贈(zèng)器官移植手術(shù)的參合供者住院醫(yī)藥費(fèi)用（不含器官源或組織源費(fèi)用以及院外配型、檢測(cè)檢驗(yàn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存等相關(guān)費(fèi)用）納入新農(nóng)合基金支付范圍，執(zhí)行同類別住院補(bǔ)償規(guī)定。

（七）參合者年度累計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)用最高補(bǔ)償為20萬元。

（八）住院費(fèi)用先由個(gè)人支付，治療結(jié)束后辦理補(bǔ)償手續(xù)。

（九）鼓勵(lì)父母為預(yù)期在參合年度出生的孩子提前繳納參合資金。籌資時(shí)未出生且未隨父母一起參加新農(nóng)合的新生兒，如父母在我區(qū)參合，其新生兒補(bǔ)繳全額參合資金（含各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助部分）后可獲得當(dāng)年參合資格，享受與父母等同的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償待遇。

（十）區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行住院費(fèi)用減去起付線后55%保底補(bǔ)償，區(qū)外省內(nèi)及省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行住院費(fèi)用減去起付線后50%保底補(bǔ)償，符合住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償?shù)拿駹I(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行住院費(fèi)用減去起付線后45%保底補(bǔ)償，在Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省外二級(jí)以下（含二級(jí)）民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省外預(yù)警醫(yī)院以及意外傷害和參加第二種由國(guó)家主辦的醫(yī)療保障制度發(fā)生的住院費(fèi)用不實(shí)行保底補(bǔ)償。

（十一）無論有何特殊情況，由新農(nóng)合基金支付的實(shí)際補(bǔ)償比例不得超過85%。

（十二）積極推行住院醫(yī)藥費(fèi)用按病種付費(fèi)工作，具體方案由區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)另文下達(dá)。

（十三）《宣州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施方案》另文下達(dá)。

（十四）積極推行門診及住院費(fèi)用支付總額預(yù)算管理工作，具體方案由區(qū)農(nóng)合辦另文下達(dá)。

第十六條住院分娩定額補(bǔ)償。

參加新農(nóng)合的婦女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或區(qū)外一級(jí)以上公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如屬民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須提供當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證明材料）住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可享受定額補(bǔ)償，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為每位產(chǎn)婦500元，家庭分娩、未辦理結(jié)婚登記和違反計(jì)劃生育政策分娩不屬于補(bǔ)償范圍。復(fù)雜產(chǎn)科產(chǎn)生較高費(fèi)用的，除每位產(chǎn)婦補(bǔ)償500元外，符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的費(fèi)用在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超過2000元的，本城區(qū)醫(yī)院超過3000元的，其他醫(yī)院超過5000元的，超出部分參照第十五條執(zhí)行，給予住院補(bǔ)償。