東莞醫保報銷流程及報銷比例新政策解讀

醫保指社會醫療保險,社會醫療保險為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統籌基金。本文高考助手網小編問你介紹關于東莞醫療保險的報銷相關知識。主要包括東莞醫療保險報銷流程、東莞醫療保險報銷比例、東莞醫療保險報銷政策相關信息。

一、東莞醫保報銷流程和所需材料

報銷范圍

東莞社區門診報銷范圍

1、定點社區衛生服務機構就醫;

2、因搶救到市內非定點醫療機構就醫;

3、轉診到定點醫院門診部或定點專科醫院門診的;

4、使用《關于東莞市社會基本醫療保險用藥、診療項目及服務設施有關問題的通知》范圍內的藥品、診療項目和醫療服務設施;

【提示】：上述內容只要發生符合規定的基本醫療費用均屬報銷范圍。

住院醫療報銷范圍：因疾病住院發生的在起付標準以上的基本醫療費用。

特定門診報銷范圍：醫療費用在病種醫療費用限額及醫保年度最高支付限額內。

生育醫療報銷范圍：繳費滿12個月以上，符合計劃生育的，定額計發生育醫療費。

其它報銷項目：東莞市社會社會保險藥品目錄、社保診療項目范圍、市社保醫療服務設施范圍等詳細內容可進入東莞市定點醫療機構查詢服務頁面下載。

哪些情況不在醫療保險報銷范圍?

1、超出基本醫療保險支付范圍;

2、將本人社會保險卡轉借他人使用、冒用他人證件或故意偽造、涂改處方、診斷證明及其他有關資料;

3、因參保人自行提出不適合病情需要或不合理合規的診療要求而發生的醫療費用;

4、自行到非定點醫療機構就醫(不含符合規定的搶救及急診)。

5、因本人故意行為如自傷、斗毆、吸毒、酗酒，無證駕駛車輛、船舶等或因本人違法違規行為造成傷病的;

6、屬于工傷、交通、醫療事故的;

7、施行美容或對先天性殘疾進行非生理功能需要矯正治療的;

8、屬于預防保健、康復、療養的;

9、應當由第三人負擔的;

10、應當由公共衛生負擔的;

11、按照國家和省、市有關規定不屬于基本醫療保險基金支付范圍的。

報銷條件

1、參保并正常繳費(指到出院時仍處在參保繳費狀態)且待遇審核期滿(以單位身份參保繳費滿30天，以個人身份參保繳費滿6個月)

2、病種符合“基本醫療保險住院病種目錄”

3、資料完備

報銷材料

1、《東莞基本醫療保險普通住院準住證》

2、住院病歷首頁(加蓋醫院印章，留原件)

3、出院記錄(加蓋醫院印章，留原件)

4、診斷證明書(加蓋醫院印章，留原件)

5、財務票據(加蓋醫院財務章，留原件)

6、費用明細單(加蓋醫院印章，留原件)

7、本人身份證(驗原件，留復印件)

8、準備一張申請人本人的銀行卡或折(必須為本地且通存通兌的卡或折,要知曉準確的開戶銀行等信息，驗原件,留復印件)

二、東莞醫保報銷比例及相關政策

報銷比例

東莞統籌基金按比例支付參保人住院發生的起付標準以上的基本醫療費用，按比例支付特定門診(指特定病種的門診治療)的基本醫療費用，每年人均累計報銷金額不超過年度最高支付限額。

社區門診報銷比例：

1、在選定定點社區服務機構就診或轉診到本鎮定點社區衛生服務中心就診，可以報銷70%;

2、轉診到鎮定點醫院門診部或定點專科醫院門診就診，可以報銷60%;

3、轉診到市內三級定點醫院門診就診，可以報銷50%;

4、轉診到其它醫療機構就診，基本醫療保險基金不予報銷;

5、在本鎮定點社區衛生服務中心門診搶救，可以報銷70%;

6、直接到市內醫療機構門診搶救，可以報銷60%。如發生在選定的定點社區衛生服務機構服務時間外可以報銷70%。

【備注】：報銷費用需符合東莞市規定的基本醫療費用。

東莞市社會醫療保險部分待遇調整內容包括基本醫療保險和補充醫療保險兩方面。基本醫療保險方面，連續參保繳費滿3年以上的參保人，每年度內發生的基本醫療費用最高支付限額由20萬元提高到30萬元，提高部分支付比例按原基本醫療費用15萬元以上段標準執行。

參保人因疾病住院發生符合社會保險藥品目錄、診療項目及醫療服務設施范圍的基本醫療費用，在享受基本醫療保險待遇的同時，由補充醫療保險基金按分段比例進行補助：5萬元以上，不足或等于10萬元的，補助20%;10萬元以上，不足或等于15萬元的，補助30%;15萬元以上，不超過基本醫療保險最高支付限額所對應基本醫療費用的，補助40%。而住院補充醫療保險基金支付比例也有所調整。

此外，住院補充醫療保險參保人個人自付比例為20%、40%的藥品，自付比例分別調整為15%、30%。

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