2025年廣州市職工生育保險報銷范圍實施辦法(二)

　第十九條 參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年的，應當于妊娠滿12周后，按以下辦法辦理就醫(yī)確認手續(xù)：

　　(一)參保人應當自主選定本市一家定點醫(yī)療機構申報辦理就醫(yī)確認手續(xù)，并按規(guī)定提供有關資料。

　　(二)辦理參保人就醫(yī)確認手續(xù)的定點醫(yī)療機構應當將參保人的有關資料即時傳遞給社會保險經(jīng)辦機構。

　　(三)經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構審核符合享受生育保險待遇條件的，即在生育保險信息系統(tǒng)中作出標識，傳遞給辦理就醫(yī)確認手續(xù)的定點醫(yī)療機構，該機構即成為參保人“選定醫(yī)療機構”。

　　(四)辦理就醫(yī)確認手續(xù)的參保人首次在選定醫(yī)療機構產(chǎn)前檢查時，由選定醫(yī)療機構為其打印確認回執(zhí)，作為參保人的就醫(yī)憑證。

　　(五)參保人在享受生育醫(yī)療費用待遇期間，原則上不得改變選定醫(yī)療機構。因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更選定醫(yī)療機構的，應當持原就醫(yī)確認憑證和變更事由的相關憑證，向社會保險經(jīng)辦機構申請辦理變更手續(xù)。

　　(六)辦理就醫(yī)確認手續(xù)應當提供以下資料：

　　1.辦理生育保險就醫(yī)確認申請表;

　　2.《廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊》;

　　3.符合計劃生育規(guī)定的證明(原件核實后存留復印件);

　　4.有效身份證件(原件核實后存留復印件);

　　5.期證件照片。

　　第二十條 參保人享受本市生育保險待遇應當執(zhí)行以下就醫(yī)管理規(guī)定：

　　(一)參保人須在辦理就醫(yī)確認手續(xù)的選定醫(yī)療機構產(chǎn)前檢查和分娩。參保人選定的醫(yī)療機構，其同一法人機構管理的本市其他同等級別的定點醫(yī)療機構即可視同參保人的選定醫(yī)療機構(以下統(tǒng)稱視同選定醫(yī)療機構)。參保人因急診分娩可在非選定醫(yī)療機構就醫(yī)，待病情穩(wěn)定后應及時轉往選定醫(yī)療機構。

　　(二)參保人需流產(chǎn)、引產(chǎn)或施行計劃生育手術的，不需辦理就醫(yī)確認手續(xù)，憑符合計劃生育規(guī)定的證明材料，自主選擇本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

　　(三)參保人因病情需要轉往高一級定點醫(yī)療機構或?qū)？贫�點醫(yī)療機構診治，須經(jīng)轉出定點醫(yī)療機構科室申請、報該機構醫(yī)務科同意。轉院時，轉出、轉入定點醫(yī)療機構須分別填寫《廣州市職工生育保險參保人轉院登記表》(以下簡稱《轉院登記表》)。

　　(四)參保人因特殊情況需在異地產(chǎn)檢、分娩或?qū)嵤┯媱澤�育的，須在異地就醫(yī)前經(jīng)單位確認填寫《廣州市職工生育保險參保人異地就醫(yī)申請表》(以下簡稱《異地就醫(yī)申請表》)，并攜相關資料，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構審核同意后，可按規(guī)定享受生育保險待遇。

　　第二十一條 參保人就醫(yī)發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構按生育的醫(yī)療費用和計劃生育手術的醫(yī)療費用均定額標準(以下簡稱定額標準)結算。其中，生育的醫(yī)療費用定額標準按“產(chǎn)前檢查費用定額標準”和“住院分娩費用定額標準”分別確定。

　　定額標準由市社會保險行政主管部門另行確定，并由社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議實施。

　　嚴重高危妊娠病種范圍參照市衛(wèi)生計生行政主管部門編制的《廣州市高危妊娠管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

　　參保人辦理就醫(yī)確認后在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用總額在1萬元(含1萬元)以內(nèi)的，由社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構按定額標準結算;超過1萬元的部分，由社會保險經(jīng)辦機構審核后，按服務項目方式結算。

　　參保人自主選擇“無痛分娩”等特殊醫(yī)療服務，超過基本醫(yī)療服務或“三個目錄”規(guī)定標準的費用部分，由參保人負擔;參保人自主選擇“三個目錄”規(guī)定范圍以外的高新技術服務費用，由參保人全額負擔。

　　第二十二條 參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，屬于個人支付的，由定點醫(yī)療機構向個人收取;應由生育保險基金支付的，由定點醫(yī)療機構先行記賬，每月匯總后，提供《廣州市職工生育保險醫(yī)療費結算申報表》及病歷等相關資料，向社會保險經(jīng)辦機構申報結算。

　　參保人在多家視同選定醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用(含產(chǎn)前檢查等費用)，由參保人選定的醫(yī)療機構并賬，按一個生育人次相應產(chǎn)式(或者術式)的定額標準，向社會保險經(jīng)辦機構申報結算。

　　第二十三條 轉出和轉入定點醫(yī)療機構分別憑《轉院登記表》向社會保險經(jīng)辦機構申報結算費用。社會保險經(jīng)辦機構按定額標準與轉出和轉入定點醫(yī)療機構分別結算。參保人在轉出和轉入定點醫(yī)療機構發(fā)生的生育醫(yī)療費用未達到定額標準70%的(不含70%)，按實際費用結算;達到70%以上的按定額標準結算。

　　第二十四條 在一個社會保險年度內(nèi)，定點醫(yī)療機構為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務且無違反生育保險規(guī)定，參保人實際發(fā)生的生育醫(yī)療費用總額達到定額償付總額90%以上的，由社會保險經(jīng)辦機構按定額標準全額償付;未達到定額償付總額90%的(不含90%)，按實際費用額償付。

　　第二十五條 參保人因急診在非選定醫(yī)療機構就醫(yī)、經(jīng)批準在異地就醫(yī)以及其他符合規(guī)定情形發(fā)生的生育醫(yī)療費用，可憑相關資料向社會保險經(jīng)辦機構申請報銷。經(jīng)審核后，屬于符合規(guī)定的費用低于本市同等級定點醫(yī)療機構定額標準的，按實際報銷;高于定額標準的，按定額標準報銷。

　　參保人已在選定醫(yī)療機構享受產(chǎn)前檢查待遇的，只給予報銷相應住院分娩費用，屬于符合規(guī)定的實際住院分娩費用低于本市同等級定點醫(yī)療機構住院分娩費用定額標準的，按實際報銷;高于定額標準的，按定額標準報銷。

　　第二十六條 參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年、未辦理就醫(yī)確認手續(xù)或未按規(guī)定就醫(yī)的，可在其分娩、人流、計劃生育手術后1年內(nèi)，由用人單位或參保人憑相關資料向社會保險經(jīng)辦機構申請支付一次性生育醫(yī)療費用補貼。補貼限額標準為本市同等級定點醫(yī)療機構相應定額標準的60%。

　　第二十七條 在參加本市生育保險期間妊娠或施行計劃生育手術但累計繳費未滿1年的，可待其累計繳費滿12個月后的1年內(nèi)，由用人單位憑相關資料向社會保險經(jīng)辦機構申請報銷，限額報銷標準為本市同等級定點醫(yī)療機構相應定額標準的80%。

　　第二十八條 參保人或用人單位申請報銷生育醫(yī)療費用應當提供以下資料：

　　(一)生育保險待遇申請表;

　　(二)醫(yī)療收費票據(jù)原件;

　　(三)醫(yī)療收費明細清單;

　　(四)醫(yī)院病歷及診斷證明;

　　(五)符合計劃生育規(guī)定的證明材料;

　　(六)屬異地就醫(yī)的，需提供異地就醫(yī)申請表;

　　(七)參保人累計繳納生育保險費滿12個月之后申請報銷生育醫(yī)療費用的，還須補充勞動合同或者用人單位的招錄證明，屬于勞務派遣的，還需提供勞務派遣協(xié)議，職工就業(yè)期間的工資支付憑證，用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機構代碼證。