2025年天津市基本醫療保險工傷保險和生育保險政策實施細則

　　為規范醫療機構制劑管理，滿足臨床用藥需求，維護醫保基金安全，保障參保人員權益，市人社局出臺《關于印發天津市基本醫療保險工傷保險和生育保險醫療機構制劑管理辦法的通知》(津人社局發〔2016〕51號)，接下來就跟著愛揚教育小編一起去看看吧。

　　天津市基本醫療保險工傷保險和生育保險醫療機構制劑管理辦法：

　　第一條根據人社部《關于印發國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》(人社部發〔2009〕159號)，為規范醫療機構制劑管理，滿足臨床用藥需求，維護醫保基金安全，保障參保人員權益，制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于天津市基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療機構制劑的目錄準入、基金支付和監督檢查。

　　第三條本辦法所稱天津市基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療機構制劑是指天津市基本醫療保險、工傷保險和生育保險定點醫療機構配制的，經市人力社保行政部門組織專家評審，納入基本醫療保險、工傷保險和生育保險用藥范圍的醫療機構制劑。

　　第四條按照國家有關規定，對醫療機構制劑實行目錄管理，制定《天津市基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療機構制劑目錄》(以下簡稱“制劑目錄”，納入《制劑目錄》的醫療機構制劑統稱為“醫保制劑”)，作為基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金支付的依據。

　　第五條市人力社保行政部門負責制定評審規則和程序，組織專家評審，發布《制劑目錄》，對醫保制劑使用情況進行監督檢查;社會保險經辦機構負責醫保制劑的支付管理，并對使用情況進行統計分析。

　　第六條醫保制劑的管理原則：

　　(一)臨床必需、安全有效。進入《制劑目錄》的醫保制劑，須具備臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便的特點。

　　(二)專家評議、全程公開。本著“尊重臨床、尊重專家”的原則，建立專家評審機制。在《制劑目錄》的評審和制定過程中，堅持政策公開、程序公開、結果公開。

　　(三)動態調整、限定支付。《制劑目錄》實行有進有出、周期調整。參照國家及我市食品藥品監督管理部門有關規定，嚴格限定醫保制劑在指定醫療機構的支付。

　　第七條《制劑目錄》的評審工作，原則上兩年開展一次，由市人力社保行政部門組織相關行政部門和醫藥專家進行評審。

　　第八條《制劑目錄》的管理類別參照《天津市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(以下簡稱“藥品目錄”)，按照制劑名稱、劑型、規格、包裝、生產單位、生產地址、批準文號、支付限定醫療機構和支付適應癥等類別，實行實名管理。醫保制劑不分甲、乙類，不增付。

　　第九條定點醫療機構申報醫療機構制劑時，需提供如下材料：

　　(一)《醫療機構制劑許可證》;

　　(二)《醫療機構制劑注冊批件》、《醫療機構制劑補充申請批件》等;

　　(三)《醫療機構制劑說明書》;

　　(四)其他需要提供的證明文件。

　　第十條具有下列情形的醫療機構制劑，不得納入《制劑目錄》：

　　(一)醫療機構制劑注冊證到期未完成再注冊或未被《天津市醫療機構制劑規范》收載的品種;

　　(二)根據《藥品目錄》規定，單味使用不予支付和單味或復方均不支付費用的中藥飲片及藥材為主要原料;以及單味使用不予支付和單味或復方均不支付費用的中藥飲片及藥材價格總值超過該制劑價格總值60%以上;

　　(三)不符合《藥品目錄》和《凡例》有關規定;

　　(四)與已上市藥品處方、工藝、規格相同的醫療機構制劑;

　　(五)價格高于食品藥品監督管理部門批準注冊的同類藥品;

　　(六)其他不符合國家有關規定。

　　第十一條《制劑目錄》是我市基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金支付的依據和標準。按規定使用《制劑目錄》范圍內醫保制劑的，予以支付。其中，定點醫療機構使用非本機構委托配制或非自配的醫保制劑，不予支付。

　　第十二條《制劑目錄》范圍內醫保制劑，需根據《市人力社保局關于實行社會保險藥品分類與代碼管理的通知》(津人社辦發〔2013〕92號)有關規定，申請藥品編碼并實行動態管理，如發生本辦法第八條信息變更的，應及時在藥品分類代碼管理系統中申請變更，保證醫保支付與臨床使用一致。未及時申報信息或申報信息與臨床實際使用情況不一致的，不予支付。

　　第十三條定點醫療機構醫保制劑有下列情形之一，基金不予支付：

　　(一)食品藥品監督管理部門撤銷批準文號;

　　(二)食品藥品監督管理部門禁止生產或使用;

　　(三)定點醫療機構違規使用。

　　第十四條定點醫療機構應合理使用《制劑目錄》內的醫保制劑，不得有下列行為：

　　(一)將未納入《制劑目錄》的醫療機構制劑申報醫保基金支付;

　　(二)將《制劑目錄》內醫保制劑，列入自費項目申報;

　　(三)將醫保制劑與《醫保藥品目錄》內同適應癥(功能主治)的藥品疊加使用;

　　(四)超適應癥(功能主治)或超量使用《制劑目錄》內醫保制劑。

　　第十五條定點醫療機構和執業醫師、藥師違規使用醫保制劑的,由人力社保部門按照有關規定查處。

　　第十六條中國人民解放軍、武裝警察部隊、中央駐津單位所屬醫療機構，申請、使用和支付醫保制劑管理參照本辦法執行。

　　第十七條本辦法自6月1日起執行，自2021年5月31日廢止。